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酒精性肝病一个不得不说的话题(三)

2018年07月01日来源:未知

 

治疗之前首先明确诊断,符合酒精性肝病(ALD)诊断标准并评估病情的严重程度及是否存在合并症,综合分析制定个体化的合理治疗方案。应重视酒精性肝损伤的个体差异,除遗传易感性外,女性、营养不良、肥胖症、嗜肝病毒感染、接触肝毒物质、吸烟等可增加乙醇肝毒性。需警惕合并药物性肝损伤、病毒性肝炎、缺血性肝炎。如果合并其他肝病,如慢性乙型肝炎、丙型肝炎、药物性肝病,非酒精性脂肪性肝病等,这种混合性肝损伤更容易发生重症肝炎、肝硬化和肝细胞癌。这些病理改变既可相继发生又可合并存在。根据Maddrey判别函数[DF=4.6×凝血酶原时间延长(秒)+总胆红素(mg/dl)]有助于判断酒精性肝炎患者的预后,DF大于32者8周内死亡率高达50%以上,故又称重症酒精性肝炎。

1. 治疗原则 ALD的治疗原则因人而异,具体方法取决于其临床病理类型以及是否合并其他肝病。单纯性脂肪肝通常只需戒酒和调整膳食结构,营养不良者需营养支持,而超重/内脏性肥胖者则需节制饮食;存在肝脏炎症坏死(酒精性肝炎(AH)伴或不伴肝硬化)者常需加用保肝药物,重症AH患者还需使用糖皮质激素等治疗;酒精性肝硬化患者则需通过相关措施防治门脉高压相关并发症,肝病终末期可考虑肝移植。此外,并存其他肝病以及饮酒相关的其他器官损伤者亦需给予相应处理。
    2. 戒酒和防治戒酒综合征 酒精依赖的戒酒措施包括精神治疗和药物治疗两方面。健康宣教为简便易行的精神治疗方法。具体措施包括:教育病人了解所患疾病的自然史、危害及其演变常识,并介绍一些改变饮酒习惯及减少戒断症状的方法。戒酒过程中出现戒断症状时可逐渐减少饮酒量,酌情短期应用地西泮等镇静药物,并重视热量、蛋白质、水份、电解质和维生素的补充。

3.营养支持治疗 ALD患者通常合并热量-蛋白质缺乏性营养不良,伴维生素和微量元素(镁、钾和磷)缺乏,而营养不良又可加剧肝损伤并诱发多器官功能障碍。为此,ALD患者宜给予富含优质蛋白和维生素B类、高热量的低脂软食,必要时额外补充支链氨基酸为主的复方氨基酸制剂。合并营养不良的重度AH患者还可考虑全胃肠外营养或肠内营养,以提高其中长期生存率。

4. 保肝抗纤维化  甘草酸制剂、水飞蓟素、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱苷肽等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞等作用,临床应用可改善肝脏生化学指标。S-腺苷甲硫氨酸、多烯磷脂酰胆碱对ALD患者还有防止肝脏组织学恶化的趋势。
    5. 非特异性抗炎治疗 主要用于DF>32和(或)伴有肝性脑病的重症AH患者的抢救。首选泼尼松龙(40mg/d×28d),旨在阻断或封闭重症AH患者肝内存在的级联瀑布式放大的炎症反应,从而快速改善肝功能,严格选择病例可将重症AH的2月生存率从50%升到80%以上。人工肝的分子吸附循环系统可单独或与非特异性抗炎药物联合用于重症AH的治疗。

6.中医中药 中医中药治疗酒精性肝病有独特优势,葛根,枳椇子等有解酒护肝作用。脂肝清胶囊,一次2.0克(5粒)一日3次口服。该药由丹参、泽泻、山楂、决明子、炒莱菔子、麸炒白术、制何首乌、栀子、郁金组成。功能主治:活血化痰,清热祛湿,疏肝健脾,用于治疗肝脾不和、湿热痰阻、气滞血瘀所致的胁痛或胀闷、纳差、乏力、腹胀痞满、肥胖等。适用于治疗脂肪肝、酒精性肝病、高脂血症及肥胖症。

7. 防治并发症 积极处理AH和肝硬化的并发症,如食管胃底静脉曲张出血、自发性腹膜炎、肝肾综合征、肝性脑病和肝细胞癌(HCC)。对酒精性肝硬化患者定期监测甲胎蛋白和B超有助于发现HCC。特别是合并慢性HBV、HCV感染者更易发生HCC,需要高度警惕。

8. 肝移植  ALD肝移植应该吸纳有经验的成瘾行为管理专家参与。戒酒至少3月后再考虑肝移植,可避免无需肝移植患者接受不必要的手术治疗;戒酒6月后肝移植则可显著减少移植后再度酗酒的发生率,从而提高移植效果。

长期戒酒是防治酒精性肝病的根本措施。酒精性脂肪肝戒酒4-8周后其肝组织学改变可完全恢复正常;保肝药物主要用于防治AH和肝纤维化;重症AH患者需考虑非特异性抗炎治疗等综合措施积极治疗。中西医结合、中西药并重是取得良好疗效的保障。


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