病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病，一般以乏力、肝区疼痛、食欲减退、恶心、厌油腻、肝肿大、肝功能异常为主要临床表现，部分病例可出现发热、黄疸。根据病原学诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎。另外一种称为庚型病毒性肝炎，较少见。病毒性肝炎，特别是乙型病毒性肝炎，仍然是世界范围内的一个严重的公众健康问题。根据世界卫生组织统计，全世界乙肝病毒携带者有3亿，75%分布在远东，其中1.3亿在中国。HBsAg携带者中，约1/3出现肝损害的临床表现，是肝硬化、肝癌的主要原因。WHO已将乙型病毒感染列为世界第九大死亡原因。本病传染性强，传播途径复杂，如甲型肝炎为粪口传播；乙型肝炎通过输血、日常密切接触及母婴间传播；丙型肝炎通过输血、静脉吸毒传播；戊型肝炎则通过饮用水传播，且有明显的季节性，多侵犯成人，男性多于女性。
病毒性肝炎归属于中医学的“黄疸”、“胁痛”、“疫毒”、“郁证”、“鼓胀”、“积聚”等范畴。
病因病机
一、中医
中医学认为，病毒性肝炎的病因有内因和外因两个方面，外因多为感受湿热疫毒之邪，内因则与禀赋薄弱、素体亏虚、正气不足有关，二者相互关联，互为因果。
急性病毒性肝炎多以实证为主，其病机为外感湿热疫毒之邪，蕴积中焦，侵犯脾胃，熏蒸肝胆，使肝脏失于疏泄，胆汁不循常道，外溢肌肤，下流膀胱，而致急性黄疸型肝炎，黄色鲜明而为阳黄；若素体阳虚，湿从寒化，寒湿凝滞，胆汁排泄失常，溢于肌肤，黄色晦暗而为阴黄；临床可见胁痛、纳差、黄疸等证。若湿热疫毒入侵，中阻脾胃，肝郁气滞，肝脾失和，可发为无黄疸型肝炎，临床见两肋胀痛，纳差腹胀，恶心呕吐，全身乏力。
慢性病毒性肝炎的病机错综复杂，首先由于湿热疫毒之邪所独有的致病特点，如湿性重着，缠绵难愈以及急性肝炎的失治、误治，患病日久正气的耗伤，机体脏腑功能失调等诸多因素，均使得一部分患者的病情向慢性化发展。其病机为湿热疫毒之邪蕴积中焦，胶结不解，加之情志不舒、饮食不节、劳倦内伤等诱因，日久则导致脾胃失和，肝失条达，可致肝郁气滞，木横乘土则见肝郁脾虚、肝胃不和之证。若湿热化燥则耗伤阴虚。若肝郁脾虚而脾阳不足，亦可成脾肾阳虚。脾为气血生化之源，脾虚日久则气血两虚，气虚不能行血，加之肝郁气滞，而致瘀血。血瘀日久，瘀结凝聚而成积聚。若气滞血瘀，痰湿内生，水停腹中形成鼓胀。临床表现出正虚邪盛、虚实夹杂，迁延难愈的慢性病程。病变在肝胆，涉及脾、胃、肾。
二、西医
西医学对病毒性肝炎发病机理的认识随着医学科学的发展也在不断深入。目前发现病毒性肝炎的致病病毒至少5种，即甲、乙、丙、丁、戊型。
甲型肝炎病毒(HAV)是一种微小核糖核酸(RNA)病毒，经口进入体内后，经肠道进入血流，到达肝脏，通过胆汁排入肠道并出现于粪便之中。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未充分明了，除HAV对肝细胞的直接损害外，近年来研究发现机体的免疫反应也起重要作用。
乙型肝炎病毒（HBV）为脱氧核糖核酸（DNA）病毒，HBV感染人体后，所引起的肝脏和其他脏器的病变，以及疾病的发生、发展，并非病毒本身所致，主要与机体免疫应答所致的免疫损害有关。乙型肝炎慢性化的发生机制尚未明确，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。
丙型肝炎病毒(HCV)为单股正链RNA，目前对丙型肝炎肝细胞损害的机理，多倾向于细胞毒性T细胞介导的细胞免疫反应。抗体依赖性细胞毒(ADCC)效应也可能参与其中。
丁型肝炎病毒(HDV)是一种缺陷的RNA病毒，依赖于HBV的存在，丁型肝炎常与乙型肝炎合感染，其致病可能与HDV对肝细胞的直接损害有关。另外免疫系统也参与其中。
戊型肝炎病毒(HEV)为正链单股RNA病毒，戊型肝炎所致的肝细胞损害可能由细胞免疫反应所介导，可能不是HDV本身引起。
病毒性肝炎肝脏的病理变化，按其病变轻重及病程经过分为以下几类：
1．急性病毒性肝炎
2．慢性病毒性肝炎：①轻度慢性肝炎；②中度慢性肝炎；③重度慢性肝炎。
3．肝硬化
4．重型病毒性肝炎
5．淤胆型肝炎
在甲、乙、丙、丁、戊型肝炎中，除甲、戊两型肝不转为慢性外，其余三型均可转为慢性化。
临床表现
一、症状
(一)急性肝炎
1．急性黄疸型肝炎 以甲型、戊型肝炎多见。
(1)黄疸前期：起病急，畏寒，发热，全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，呕吐，腹痛，肝区痛，腹泻，尿色逐渐加黄，甚至呈浓茶样。少数病例以发热，头痛，上呼吸道症状等为主要表现。本期持续1-21日，平均5-7日。若乙型肝炎还见皮疹、关节痛。
(2)黄疸期：发热减退，尿色继续加深，大便颜色变浅，皮肤瘙痒。本期持续2周。
(3)恢复期：黄疸渐退，症状减轻或消失。本期持续2周-4个月，平均1个月。
2．急性无黄疸型肝炎 多见于乙型、丙型或庚型肝炎，是一种轻型肝炎。大多数缓慢起病，主要表现为乏力，食欲不振，腹胀、肝区疼痛，部分病人出现恶心呕吐，头昏头痛，可有发热和上呼吸道症状。本型病程长短不一，大多为3-6个月，部分可迁延为慢性肝炎。
(二)慢性肝炎
多见于乙型、丙型肝炎。病程超过6个月，反复出现疲乏，肝区疼痛，纳差，腹胀，或恶心呕吐，腹泻，头晕，精神委靡，失眠。
(三)重型肝炎
主要见于乙型肝炎及乙、丙或乙、丁病毒合并感染的肝炎。
1．急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎起病2周内迅速出现精神、神经症状(肝性脑病)，早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄，后期可表现为不同程度的昏迷、抽搐，黄疸迅速加深，高度乏力，严重食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，皮肤瘀斑和瘀点，晚期可出现消化道出血，少尿甚至无尿等。病程多不超过3周。
2．亚急性重型肝炎 急性黄疸型肝炎起病2周以上出现上述症状者，以黄疸加深、高度腹胀和乏力为主，发生肝性脑病多见于晚期。病程较长，可达数月，易发展成坏死性肝硬化。
3．慢性型肝炎 临床表现同亚急性重型肝炎，但有慢性肝炎和肝硬化病史。
4．淤胆型肝炎 主要表现为肝内阻塞性黄疸，阻塞时间至少3周以上，有时可达数周，甚至1年以上。自觉症状较轻，黄疸明显，皮肤瘙痒，常在夜间为甚，严重者常难以入眠及安睡。粪便颜色变浅或灰白等。
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二、体征
(一)急性肝炎
肝肿大并有压痛，肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大，有黄疸者可见巩膜及全身皮肤黄染。
(二)慢性肝炎
可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，或肝脾肿大，质硬，杵状指等。
(三)重型肝炎
急性重型肝炎可有肝脏绝对浊音界缩小或进行性缩小，肝臭，扑翼样震颤，黄疸迅速加深，锥体束损害(踝痉挛和巴宾斯基征阳性)，高热，严重者可出现脑水肿和脑疝。亚急性和慢性重型肝炎以重度黄疸和腹水为主。
(四)淤胆型肝炎
巩膜及全身皮肤黄染明显，肝肿大。
三、常见并发症
病毒性肝炎可致多系统的并发症。消化系统常见的并发症有胆道感染及胆石症、胰腺炎、胃肠炎等；血液系统并发症有再生障碍性贫血、溶血性贫血等；循环系统并发症有心肌炎、结节性多动脉炎等；泌尿系统并发症有肾小球肾炎、肾小管性酸中毒、肝肾综合征等；内分泌系统并发症有糖尿病、甲状腺机能亢进等；皮肤并发症有过敏性紫癜等。
实验室和其他辅助检查
一、肝功能检查
1．血清和尿胆红素检测 黄疸型肝炎时血清直接和间接胆红素则定均升高，但前者幅度高于后者。急性肝炎早期尿中尿胆原增加，黄疸期尿胆红素及尿胆原均增加，淤胆型肝炎尿胆红素强阳性而尿胆原可阴性。
2．血清酶测定 血清丙氨酸转氨酶(ALT)又称谷丙转氨酶(GPT)，为特异且敏感的肝损害指标。各型急性肝炎可在黄疸出现前3周，ALT即开始升高，至黄疸消退后2-4周才恢复正常。慢性肝炎ALT可反复升高，有时成为肝损害的惟一表现。重型肝炎患者若黄疸迅速加深而ALT反而下降，称为酶胆分离，表明肝细胞大量坏死。
天冬氨酸转氨酶(AST)又称谷草转氨酶(GOT)，其意义与ALT相同，但特异性较ALT为低。可较敏感地反映肝损伤的程度。若血清AST＞ALT，提示肝细胞损伤及其病变活动。急性肝炎恢复期ALT已正常，如γ-GT持续升高，提示肝炎慢性化；慢性肝炎即使ALT正常，如γ-GT持续不降，在排除胆道疾病的情况下，提示病变仍活动；慢性持续性肝炎，γ-GT轻度升高；慢性活动性肝炎，γ-GT明显升高；重型肝炎、晚期肝硬化时，γ-GT反而下降。
血清碱性磷酸酶(AKP)，在胆道梗阻、淤胆型肝炎中可升高，而肝实质性病变者较低。
3．血清总胆汁酸检测(TBA) 急、慢性肝炎、胆汁淤积等肝实质性损伤可升高。
4．血清蛋白检测 肝损害时，血清白蛋白浓度可降低，血清球蛋白浓度可上升。通过对白、球蛋白的定量分析，如白/球(A/G)比值下降，甚至倒置，反映肝脏功能显著下降。A/G比值的检测有助于慢性活动性肝炎肝硬化的诊断。
血清蛋白电泳分析 γ-球蛋白增高的程度，可评价慢性肝病的演变和预后。轻度慢性肝炎γ-球蛋白可基本正常，中、重度慢性肝炎及早期肝硬化呈轻、中度升高，晚期肝硬化呈显著升高，多在30%左右，达40%时是近期预后不良的指标。
5．凝血酶原时间(PT)检测 PT比正常对照延长1倍以上或凝血酶原活动度＜40%，提示肝损害严重。
6．血清IV型胶原检测 慢性肝炎纤维组织增生活跃时可明显升高。
7．血氨浓度检测 血氨浓度升高提示肝性脑病，但两者之间无必然联系。
二、肝炎病毒标记物检测
1．甲型肝炎
(1)血清标记物：抗-HAVIgM，提示HAV现症感染。抗-HAVIgM阴性而抗-HAVIgG阳性则提示过去感染HAV而产生的免疫。
(2)粪便标记物：分子杂交法或PCR法可检出HAV-RNA。组织培养或动物接种法可分离HAV。
2．乙型肝炎
(1)血清免疫学标记物
①HBsAg和抗-HBs：HBsAg阳性表明存在HBV感染，但HBsAg阴性则不能排除HBV感染，因为有可能有S基因突变株存在。抗-HBs阳性提示可能通过预防接种或过去感染产生对HBV的免疫力，抗-HBs阴性说明对HBV易感，需注射疫苗。
②HBeAg和抗-HBe：HBeAg阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大。抗-HBe阳性提示HBV复制处于低水平。
③HBcAg和抗-HBc：HBcAg阳性意义同HBeAg。滴度较低的抗-HBc阳性提示过去感染，高滴度抗-HBc阳性提示HBV有活动性复制。
(2)分子生物标记
①DNAP：阳性表明HBV有活动性复制，现已少用。
②HBV-DNA：血清阳性表明HBV有活动性复制，血液循环内存在Dane颗粒(HBV颗粒)，传染性较大。肝细胞内阳性提示已同宿主DNA整合，并长期潜伏下来。
3．丙型肝炎
(1)血清免疫学标记物：抗-HCV阳性提示有传染性，可于感染后4-8周检出，丙型肝炎恢复或治愈后仍继续存在。抗-HCVIgM仅存在于急性期，治愈后可消失。
(2)分子生物学标记：HCV-RNA于感染后1-2周即可检出，治愈后很快消失。
4．丁型肝炎
(1)血清免疫学标记物：HDAg阳性仅在急性感染时存在数日，随之出现抗-HDIgM，持续时间亦较短。慢性感染时抗-HDVIgG持续升高。
(2)分子生物学标记：HDVcDNA探针检测可检出。
(3)肝内免疫学标记：免疫组化法可在肝细胞核和胞浆内检出。
5．戊型肝炎 血清免疫学标记物：抗-HEVIgM和抗-HEVIgG，阳性均提示近期感染。
6．庚型肝炎 分子生物学标记：血清中检测HGV-RNA已获成功，但尚未常规开展。
三、B型超声波检查
急性肝炎时可见不同程度的弥漫性肝肿大，肝实质呈现较均匀的回声点，门静脉管壁回声增强。急性重型肝炎，早期肝脏大小可正常，中后期肝脏体积进行性缩小。慢性肝炎时，肝表面回声光带增强、变厚，甚至波浪样改变，有较密到密集光点或光斑，分布不均匀，胆囊壁常增厚。重型慢性活动性肝炎门静脉增宽，但不超过1.4cm。
四、肝组织学检查
急性肝炎以炎症、变性、坏死为主，纤维化不明显。慢性肝炎除炎症坏死外，有不同程度的纤维化。肝组织学检查对各型肝炎有确诊价值。
五、血常规检查
白细胞总数正常或稍低，淋巴细胞相对增高。重型肝炎时白细胞总数及中性粒细胞增均可增高。血小板在部分慢肝病人可减少。
诊断要点
一、流行病学
1．密切接触史 与病毒性肝炎患者(特别是急性期)同吃、同住、同生活，或经常接触肝炎病毒污染物，或进食被污染的未煮熟的海产品等。
2．输血、注射史 接受过输血、血浆、血制品及使用被污染的注射器、针头、医疗器械、针刺治疗、接种等。
3．家庭史 家族内有多个患病者，特别是出生于HBsAg阳性母亲的婴幼儿，对乙型肝炎的诊断有重要的参考意义。
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二、临床表现
(一)急性肝炎
1．急性黄疸型肝炎 起病较急，可有畏寒，发热，乏力，纳差，厌油腻，恶心，呕吐，尿色加深，巩膜、皮肤黄疸明显等症状，往往有肝肿大，有压痛。
2．急性无黄疸型肝炎 起病较缓，主要表现为乏力，纳差，恶心，厌油腻，上腹不适，腹胀，便溏，肝区胀痛，常有肝肿大，伴压痛。
(二)慢性肝炎
急性肝炎病程超过半年未愈，可有乏力，纳差，腹胀，便溏，也可伴有蜘蛛痣，肝病面容，肝掌或肝肿大，脾肿大。
(三)重型肝炎
急性黄疸型肝炎起病2周内迅速出现严重的消化道症状，极度乏力，黄疸加深，同时伴有精神、神经症状如意识障碍、昏迷等。
三、实验室检查
(一)肝功能检查
病毒性肝炎血清谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨酰胺转肽酶(γ-GT)等酶测定可有不同程度的改变。血清胆红素可有升高，慢性肝炎或肝硬化可出现白、球蛋白比值(A/G)倒置，可出现凝血酶原时间(PT)延长，凝血酶原活动度(PA)下降。
(二)病原学诊断
1．甲型肝炎 具备急性肝炎表现，并在血清中检出抗-HAIgM，可确诊为甲型肝炎。
2．乙型肝炎 具备急性肝炎临床表现，并有以下任何一项指征阳性均可诊断为乙型肝炎。①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性，或HBeAg阳性；③血清抗-HBcIgM阳性。只单独HBsAg阳性，无临床症状或体征，并且肝功能正常者可诊断为HBsAg携带者。
3．丙型肝炎 具备急性肝炎的临床表现，而同时抗-HCVIgM、抗-HCVIgG或HCVRNA阳性时，可诊断丙型肝炎。
4．丁型肝炎 具备急慢性肝炎的临床表现，血清HBsAg阳性，而同时血清HDVAg、抗-HDVIgM或HDVRNA阳性者可诊断为丁型肝炎。
5．戊型肝炎 具备急性肝炎临床表现，而同时抗-HEVIgM、抗-HEVIgG阳性者可诊断为戊型肝炎。
鉴别诊断
一、溶血性黄疸
有感染或药物等诱因，常有红细胞本身缺陷，有贫血，血红蛋白尿，网织红细胞增多，血清间接胆红素测定升高，小便中尿胆原增多。
二、肝外梗阻性黄疸
胆囊及肝肿大较常见，肝功能改变较轻，有原发病的症状、体征，如胆绞痛、墨菲征阳性、腹内肿块等，以及实验室检查特征如碱性磷酸酶和胆固醇显著上升，X线及超声检查发现胆石症、肝内胆管扩张、肝内或肝外肿块等。
三、其他病毒引起的肝炎
EB病和巨细胞病毒都可引起肝炎，但一般不称为肝炎，应根据原发病的临床特点和血清病原学诊断来鉴别。
四、感染中毒性肝炎
细菌、立克次体及钩螺旋体感染都可引起肝肿大、黄疸及肝功能异常。可根据原发病的临床特点和实验室检查来进行鉴别。
五、药物性肝损害
有应用损肝药物史。如为中毒性药物，肝损害程度与药物剂量有关。如为变态反应性药物，多同时伴有发热、皮疹、关节痛、嗜酸性粒细胞增多等变态反应表现。初次应用至出现肝损害之间有一段潜伏期，再次应用同一药物时迅速发生。肝炎病毒标记检测阴性。
六、酒精性肝炎
长期或过多饮酒可导致明显肝炎、肝硬化，可根据个人史、血清学及B超检查加以鉴别。
七、脂肪肝
体形肥胖，食欲良好，血清ALT轻度或中度升高，血脂升高，B超及CT检查可帮助诊断，肝炎病毒标记物可确诊是否为单纯性脂肪肝。因慢性肝炎易继发脂肪肝。
