| 难点与对策 |
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| 作者：未知 文章来源：未知 更新时间：2005-2-24 10:36:00 【字体：小 大】 |
上消化道出血是临床上的常见病证，在诊断治疗上积累了丰富的经验，但治疗上仍存在一些难点需要引起重视。由于引起上消化道出血的病因比较复杂，有的大出血来势凶险，所以尽快找到某些隐蔽的出血病灶，对诸如肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血如何迅速止血，降低死亡率，减少并发病等诊断、治疗上的难点，成为临床工作者关注的问题。
难点之一：寻找某些隐蔽的出血病灶
随着现代医学的发展，特别是开展上消化道紧急胃镜检查以来，上消化道出血的病因诊断率已明显提高，但仍有10%左右的病例未能明确诊断，其原因可能有下列因素，一是进行紧急胃镜前未做好术前准备；二是对胃镜的“盲点”观察不细；三是胃镜未能进入十二指肠降段以下部位；四是食管、胃十二指肠以外出血进入上消化道的原发病灶。上述前两个问题只要临床工作给予重视，按操作规范进行并不难解决。对于十二指肠段以下至屈氏韧带以上部位的出血，有条件的医院可改用纤维小肠镜，或在外科剖腹探查时先用胃镜从空Χ谓爰觳樯鲜霾课弧６赋Φ酪酝獾牟”浣肷舷莱鲅氛锉冉侠眩绲ǖ馈⒁认俚炔课坏某鲅紫扔ψ鞒９婕觳榕懦＜奈赋Φ辣旧沓鲅缓蟾莶∈贰⒊鲅钡闹⒆础⑻逭髯鞒龀醪脚卸希缬形薜已住⒌ㄊ〔∈贰；颊叱鲅诩淙约疑细菇释床恢梗榛起悖疑细寡雇吹扔Ω叨然骋傻ǖ莱鲅山徊阶鰾超、腹部CT以协助诊断，而定位诊断可考虑作选择性血管造影或同位素扫描，纵使是最难确诊的血管畸形或毛细血管病变的诊断，上述两项检查也会有所补益。少数来势较急、病灶小、出血量大，病情危重，采用积极的内科中西医结合保守治疗仍有出血倾向者，可考虑手术探查。
难点之二：如何迅速控制大出血
上消化道大出血由于其病情凶险，很容易出现休克，造成重要器官的灌注不足而危及生命，当务之急是迅速止血。古代中医文献中虽无上消化道出血的论述，实则包含在吐血、便血范畴内。在几千年的实践中，对血证的治疗积累了丰富的经验，临床上单纯运用中医药治疗中小量上消化道所引起的呕血和便血，大多可望止血。而碰到呕血如涌者，多为上消化道大出血，应采用中西医结合治疗，中医药可作为辅助止血。中医有“出血之由，惟火惟气”(《景岳全书•血证》)之说，上消化道大出血因火热与气逆者占十之八九，根据这一理论，近20年来，中医采用清热、降气、止血之剂治疗上消化道大出血，特别是针对溃疡病及胃粘膜病变的出血，收到良好效果。有些医院已把中医药制剂作为治疗上消化道大出血的常规之一。常用制剂有以大黄为主的粉剂、煎剂，如大黄粉及其复方煎剂；其他如紫地宁血散(紫珠草、地稔)，II号止血粉(紫珠草、茜草根、白及)、儿茶合剂(儿茶、明矾)、紫黄液(紫珠草、大黄等)等，在抢救上消化道大出血中有很好的作用。值得一提的是，因上消化道大出血初期往往需禁食并保守治疗，西医除采用一般治疗、补充血容量、输血，选择性应用各类西药止血剂外，还应根据不同情况，采用不同的治疗方法。对有明显诱因的患者应祛除诱因，如服用水杨酸制剂引起出血者应停止用药。原发病一经明确亦应进行针对性治疗，消化性溃疡并出血者可给予H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂等，以利于迅速止血。采用以上的中西医结合治疗，大多数上消化道出血可达到止血目的，但仍有少数病例未能如愿，特别是小动脉破裂大出血，非常规止血方法所能奏效，必须采用内镜下注射硬化剂，或用于老年人因动脉硬化反复出血不止者，或采用内科疗法效果欠佳者，在严格掌握手术指征的情况下，应考虑外科手术治疗。
难点之三：如何防治出血性休克
凡出现突然呕血盈盆，排便暗红，常预示上消化道大出血，应予高度重视，积极救治，立即采用中西医结合止血措施。在粗略估计出血量的同时补充血容量，这是预防出血性休克的有力措施。如一旦出现面色苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，烦躁不安或神志模糊，脉微欲绝等气随血脱的危重证候，实为出血性休克的临床表现。中医应以急则治其标为治则，用独参汤口服或胃管注入，静脉注射人参注射液、参麦注射液(红参、麦冬)，以急固“无形之气”，用参附注射液或参附液回阳救脱，收效迅速，而大出血后休克前及早用参麦注射液静脉注射有助于预防出血性休克的发生。血压减低时可短期少量应用血管活性药物。
经内科保守治疗后血压仍不稳定者，或者持续下降者，应考虑以下情况：①出血病因是否清楚，特别是是否存在全身疾病引起的消化道出血；②血容量是否补充足够；③考虑特殊部位的出血，如小动脉出血，腹主动脉瘤破入上消化道等。故需注意详细询问病史，尽快找到原发病；明确病因后采取针对性治疗措施，如系感染引起的上消化道出血，须积极抗感染，控制原发病；维持补液通道，密切观察中心静脉压的变化，及时调节输血、输液的速度等；一旦确诊为小动脉破裂或血管瘤破裂大出血，即考虑外科手术治疗或血管介入栓塞。
难点之四：肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血的治疗
肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂大出血因其来势急，常规方法止血难，易复发，死亡率高的问题特别引起人们的关注。传统的应用垂体后叶素加心得安治疗有止血作用，但50%左右在停药后再出血；三腔二囊管压迫可使约60%的病人达到出血停止，而拔管后72小时内有半数以上患者发生再出血。对于食管胃底静脉曲张破裂大出血所致的吐血，中医采用清热降气、凉血止血之法，选用三黄泻心汤加紫珠草、茜草根、赤芍、地榆、生地等药，煎汁后从三腔二囊管中注入胃腔，可增强止血效果，减少肝昏迷的并发症。为此临床工作者一直在寻找止血迅速有效，复发率低的治疗方法，如采用内镜下食道静脉曲张套扎术、经皮经肝穿刺门静脉造影和胃冠状静脉栓塞术取得较满意的止血效果。而内镜下注射剂疗法越来越引起重视，可使止血率达75%-94%，再出血率降至8%-43%。
特别值得一提的是，在胃镜下注射组织粘合剂，目前被认为是治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的首选方法，组织粘合剂静脉注射与血液接触后即发生聚合反应，能有效闭塞血管，既可控制出血，又能使曲张静脉消失，国外报道即时止血率达100%，再出血率降为6.1%-12.5%。而国内个别医院刚刚开始试用，可望在不长的时间内被普遍接受。至于降低死亡率，关键是尽快止血，有出血性休克者应迅速纠正休克，以预防肝昏迷的发生，而要预防出血所诱发的肝性昏迷，中医药则具有其不可替代的作用，以大黄及其复方制剂为首选。
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