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再不认真对待抗生素,那!你!可能会!无药可救!

www.gb120.com 作者:佚名 2018年12月19日 中国肝病医疗网

炎症是临床工作中常遇到的病变,存在于非常多的疾病过程之中;感染是人类生存进化过程中经常遇到的挑战,抗生素是临床医生经常使用的武器,应用既简单、又深奥,既解决了诸多问题,为维护人类健康立下了丰功伟绩,但又带来了众多问题甚至造成灾难性事件,是一类学问深奥、很难彻底精通的药物。

我们要明确:感染会导致炎症,炎症不等于感染,感染不一定要应用抗生素。充分深入理解炎症、感染的定义与关系,合理应用抗生素是本文的目的。

一、炎症

炎症是指具有血管系统的活体组织对损伤所发生的以血管反应为主的病理变化,血管反应是炎症过程的中心环节。炎症病变早期以变质和渗出为主,后期以增生为主,三者之间是相互联系的。 

1)炎症病理及表现  

炎症的基本病理变化为变质、渗出和增生。炎症的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。

变质 

炎症组织所发生的细胞变性和坏死称为变质。变质既可发生在实质细胞,也可见于间质细胞。

渗出 

炎症组织血管内的液体和细胞成分通过血管壁进入组织间质、体腔、粘膜表面和体表的过程称为渗出。渗出的液体和细胞总称为渗出液。渗出性病变是炎症的重要标志,渗出的成分在局部具有重要的防御作用。

增生 

在致炎因子、组织崩解产物或某些理化因子的刺激下,炎症局部的巨噬细胞、内皮细胞和纤维母细胞可发生增生。炎性增生既有限制炎症扩散和修复作用,也有过度增生导致纤维化、瘢痕形成影响正常功能直至组织/器官硬化的弊端。

2)炎症分类 

根据炎症的组织变化可分为变质性炎症、渗出性炎症(浆液性炎、纤维素性炎、化脓性炎、出血性炎、坏死性炎、卡他性炎)、增生性炎症、特异性炎症(结核、梅毒、麻风、淋巴肉芽肿等)、免疫障碍所引起的炎症。由此不难看出炎症既包含了细菌感染性炎症也有为数可观的非细菌性炎症。

3)炎症的二重性 

在炎症过程中,一方面损伤因子直接和间接造成组织和细胞的破坏,另一方面通过炎症充血和渗出反应,以稀释、杀伤和包围损伤因子,使致病因子局限在炎症局部而不致蔓延全身。因此炎症是人体的自动防御反应(虽然病人可能感觉到疼痛等不适),炎症是损伤和抗损伤的统一过程,通常对机体是有利的。如果没有炎症反应,人类将不能长期生存于这个充满致炎因子的自然环境中。但炎症过重、时间过长或免疫功能失控时,炎症是有害的甚至是致命的,例如缠绵难愈的自身免疫性疾病、病死率极高的重型肝炎等。

4)致炎因子 

引起炎症的病因称为致炎因子。凡是能造成组织损伤的因素都可成为致炎因子。大致有以下几类:

生物性因子 

细菌、病毒、立克次体、支原体、真菌、螺旋体和寄生虫等是炎症常见的原因。由病原微生物(病原体)引起的炎症称感染性炎症。

物理性因子 

高温、低温、放射性物质、紫外线及机械损伤等。

化学性因子 

外源性化学物质如强酸、强碱及松节油、芥子气等。

内源性毒性物质

如坏死组织的分解产物及在某些病理条件下堆积于体内的代谢产物、坏死组织等都可能成为致炎因子。

5)免疫反应与炎症 

免疫反应所造成的组织损伤常见于各种类型的超敏反应:I型变态反应如过敏性鼻炎、荨麻疹,II型变态反应如抗基底膜性肾小球肾炎,III型变态反应如免疫复合物沉着所致的肾小球肾炎,IV型变态反应如结核、伤寒等;另外炎症可以引起人体自身免疫系统的超敏和紊乱,攻击自身的组织和细胞,导致如类风湿性关节炎、红斑狼疮、甲状腺炎、溃疡性结肠炎等免疫损伤相关性病症。

6)抗感染与抗炎 

由感染引起的炎症(比如细菌、支原体、衣原体等),应该使用抗生素杀死或抑制病原微生物的繁殖,通过抗感染治疗炎症。

普通民众往往把抗感染治疗泛称“消炎”抗生素泛称 “消炎药”,医生如此说就不科学了。

一般有这些关键词的药是消炎药

■肾上腺皮质激素类:

 一般都有个“松”字。

比如地塞米松、泼尼松、氢化可的松等(需要医生指导使用)。

■解热镇痛及非甾体抗炎药物:

这一类就没有什么规律了,仔细看下面的具体药名,你们肯定很熟悉。

比如,阿司匹林、对乙酰氨基酚(扑热息痛)、布洛芬、萘普生、塞来昔布等。

免疫抑制剂:

这也是不按常理出牌的一类,名字毫无规律可言,甚至名字还有点像抗生素呢!

比如,环孢素、他克莫司等,这类药物在器官移植病人中的应用很常见,小剂量的外用膏药也会在部分皮肤病患者中使用。(这类药应用的人群相对较少)

医学所指抗炎药(消炎药)是能抑制炎症反应,减轻炎症损害的药物,如非甾体类抗炎药品(包括阿司匹林、布洛芬、双氯芬酸、对乙酰氨基酚等)或类固醇类抗炎药品(强的松、地塞米松、布地奈德等)。

关键点:不是所有炎症都由细菌感染所致,不可遇到炎症就盲目应用抗生素!

二、感染

感染是病原微生物与人体相互作用相互斗争的过程。病原微生物侵入机体并在体内生长、繁殖导致机体组织结构破坏、功能异常的病理损害称之为感染性疾病。只要提及感染就一定是有病原微生物存在!这是应用抗生素的基础。

1)病原微生物与免疫 

病原微生物包括细菌、病毒、放线菌、螺旋体、立克次体、衣原体和真菌、原虫等。病原体侵入机体是否导致感染性疾病,主要取决于其毒力、数量、侵入途径及机体抵抗力。人体抗感染有三道防线,第一道是皮肤及呼吸道、消化道粘膜屏障;第二道是结缔组织纤维、白细胞及肝、脾、淋巴结等;第三道是抗体与特异性免疫。当机体有完善而强大的防御能力时,入侵的病原体则被消灭或排出体外,不发生感染性病理损害,机体可能获得特异性免疫力;当机体防御能力低下或病原体数量大,致病力强时,病原体则在体内生长、繁殖释放毒素,造成感染性病理损害直至危及生命。 

2)感染分类 

按致病菌种类分为非特异性感染与特异性感染。

非特异性感染又称化脓性感染、一般感染。病原菌多是化脓性细菌,致病菌可引起各种化脓性感染,虽然致病菌各异但所引起的病理损害性质大致相似。

特异性感染,有特异性细菌,如结核杆菌,破伤风杆菌、布氏杆菌等引起的感染。与非特异性感染不同,其临床表现、病程变化及治疗原则和方法各具鲜明的特点。

按感染范围可分为局限性、弥漫性。按病程可分为:急性、亚急性、慢性。

3)感染与发热 

相当多的感染性疾病出现发热,特殊热型有助于诊断与鉴别诊断。病原微生物及其代谢产物和毒素,如革兰氏阴性菌的脂多糖(内毒素)、金黄色葡萄球菌毒素;非病原体所属的内源性致热原(白介素-1、白介素-6、白介素-11、肿瘤坏死因子)等均可作用于体温调节中枢,通过改变体温调节中枢的调定点引起发热。一定要明确感染可以引起发热,但发热不等于感染,其中显著的如中暑所致发热、肿瘤热就不是感染性发热,不要遇到发热就应用抗生素!

    关键点:感染性疾病一定有病原体,查找、明确病原体确定感染性疾病诊断;综合分析评估可能的病原体对于制定正确治疗方案至关重要,一定避免盲目应用抗生素。

三、抗生素

抗生素是由细菌、霉菌或其它微生物在生活过程中所产生的具有抗病原体或其它活性的一类物质。还有以微生物培养液中提取物为基础,用合成、半合成方法制造的抗生素。临床常用者如β-内酰胺类、氨基糖甙类、四环素类、碳青霉烯类等。

一般有这些关键词的是抗生素

■ 青霉素类:

一般都叫xx西林,xx青霉素。

常见的口服类有阿莫西林、氨苄西林;而注射剂的有青霉素、普鲁卡因青霉素、苯唑西林钠、氯唑西林等等。

■ 头孢菌素类:

很多有带有“头孢”两个字。

比如头孢克洛、头孢丙烯、头孢拉定、头孢氨苄等等。

另外,一些头霉素类的抗生素因为和头孢菌素类具有类似的结构和抗菌活性,也叫头孢XX,比如头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦。

■ 红霉素类:

一般叫xx霉素。

比如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素。

■ 四环素类:

一般叫xx环素。

比如四环素、多西环素、米诺环素……

■ 喹诺酮类:

一般叫xx沙星。

比如,诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星……

■ 氨基糖苷类:

这一类有带“星”的,也有带“霉素”的。

比如链霉素、庆大霉素、阿米卡星、奈替米星、异帕米星……

■ 硝基咪唑类:

一般爱叫xx硝唑。

比如甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。 是的,你没有看错,甲硝唑不是消炎药,是抗生素。还有很多人喜欢买的治牙痛那个“牙周康”,那个也是抗生素,不过它是加了消炎药的抗生素。

除了上面这些,还有碳青霉烯类的XX培南、糖肽类的万古霉素等抗生素。

1)抗生素应用原则 

安全、有效、经济是总原则,力戒不合理使用,反对滥用。

严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用。除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外,发热原因不明者不宜用抗生素。病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素,抗生素对各种病毒性感染无效,对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗无益。咽峡炎、上呼吸道感染90%以上由病毒引起,一般不用抗生素。严格控制预防用抗生素;皮肤、粘膜局部尽量避免应用抗生素,易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。

2)抗生素药物的选择 

病原菌检查对感染性疾病的诊治有极其重要的作用,尽早确立病原学诊断,根据药敏试验结果选择抗生素。如果受条件限制或病情危急,只能根据感染疾病的特征、辅助检查结果综合分析推断致病菌选择有效药,待药敏试验报告出来之后及时调整用药方案。用药剂量、给药时间、给药方法应合理,疗程不宜过长。特别注意甄别特异性感染的针对性治疗,如结核、布氏杆菌病等都有专项治疗方案,需按规范要求用药。

3)抗生素的联合应用与配伍 

不同种类抗生素联合应用可表现为协同、累加、无关、拮抗四种效果。抗生素按作用性质可分为四类:繁殖期杀菌剂:有β-内酰胺类、头孢菌素类、碳青霉烯类;静止期杀菌剂:如氨糖甙类、多粘菌素类;速效抑菌剂:四环素类、氯霉素类、大环内脂类等;慢效抑菌剂,如磺胺类。

繁殖期杀菌剂与静止期杀菌剂联用可获协同作用;繁殖期杀菌剂与快效抑菌剂联合产生拮抗作用;快效抑菌剂之间联合一般产生累加作用,快效与慢效抑菌剂联用也产生累加作用;静止期杀菌剂与快效抑菌剂联用可产生协同和累加作用。不合理的联用不仅不能增加疗效反而降低疗效,增加不良反应和产生耐药机会。因此要科学配伍及严格控制联合用药。

4)注意病情变化、适时评估疗效 

用药72小时(重症感染48小时)后,根据临床疗效或/和微生物检查结果评估疗效,必要时更换抗生素。

5)防治抗生素不良反应 

抗生素不良反应包括副作用、毒性反应、后遗反应、过敏反应、致畸、致癌,致突变作用等。抗生素毒性反应临床较多见的主要有:神经系统毒性反应,氨基糖甙类损害第八对脑神经,引起耳鸣、眩晕、耳聋;造血系统毒性反应,氯霉素可引起再障性贫血;氯霉素、氨苄青霉素、链霉素、新生霉素等有时可引起粒细胞缺乏症;肝、肾毒性反应,多数头孢菌素类大剂量可致转氨酶升高;多粘菌素类、氨基甙类及磺胺药可引起肾小管损害;氟喹诺酮类对幼童、未年成人的软骨发育可能有损害;过敏体质或有过敏史或患过过敏性疾病的患者青霉素类抗菌药一定要慎用,并注意药物间的交叉过敏反应。要定期检查血、尿常规,肝、肾功能, 一旦出现异常应及时调整治疗方案并采取相应措施减轻损害,避免严重不良后果。

6)强调综合治疗的重要性 

在应用抗生素治疗感染性疾病的同时,应重视对症治疗,尽力使病人全身状况得到改善。采取各种综合治疗措施提高机体抵抗力,如降低病人过高的体温;注意饮食和休息;纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱;改善微循环;补充血容量及处理原发性疾病和局部病灶等。

成功的抗生素治疗,涉及病原学诊断、对抗生素抗菌谱的了解,正确选择抗生素品种,合适的剂量、给药方案的确定,还要适时评估疗效、防治不良反应。综合治疗改善整体状态,局部病灶处理也不可忽视(有时是关键治疗,如皮下脓肿切开引流、感染性腹水引流排放等)。

小结 熟悉炎症、感染与抗生素的概念,理解三者彼此关系;注意明确病原学诊断,科学合理应用抗生素。避免医患双方的“安慰性”滥用抗生素,减少抗生素不良反应、降低细菌耐药率,有效提升抗生素应用水平。 

(供稿:苏国权主任 河北中医肝病医院副院长) 

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