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活体肝移植的临床探讨

www.gb120.com 作者:佚名 2018年08月02日 中国肝病医疗网

潜在风险不容忽视
  核心看点:对受体而言,活体肝移植是重要的救命措施,特别是在尸肝匮乏的
国家。但这种治疗方法对供体有着严重的潜在风险。根据一些报道估计,供体死亡
率0.3%~1.0%,文献报道供体并发症发生率从5%到60%不等,这还多为术后近期并
发症。此外还有生活质量、完全康复时间、经济压力等其他影响。
  从80年代末儿童活体肝移植应用于临床以来,活体肝移植的数量迅猛增加。近
年来,得益于手术技术改良的应用,成人活体肝移植的增长速度更是惊人。在美国
,成人到成人的活体肝移植比例远大于80%。相对于儿童患者而言,成人终末期肝
病患者更多,国际上其他国家的成人活体肝移植的比例也呈增加趋势。活体肝移植
的优点不少,最突出的优点是当获得尸肝希望渺茫时,它可能是挽救患者生命的最
后选择。然而,进行活体肝移植时,供体只有身体受损的可能,而不可能有机体获
益的机会。因此,活体肝移植对供体的损害是不容忽视的,只有对供体的术后结局
进行充分评价后,才能决定是否值得进行活体肝移植。

  供体死亡率
  活体肝移植对供体的最大危险是手术可能引起死亡,其中一些危险因素是外科
手术共有的,但与供体死亡相关的危险因子难以衡量。最近,日本报道了一例供体
死亡,其实,印度、德国、法国和美国均发生过相同事件。国际上的确切供体死亡
病例数量不详,较为可信的死亡率接近0.5%,大约是肾移植的10倍。
  截至2003年1月31日,美国共施行1158例活体肝移植,供体死亡率0.26%(3例
),其中2例(0.17%)死于术后早期的直接并发症,一例于术后2年自杀,另有一
例因为布-加综合征行紧急肝移植。
  供体并发症发病率
  活体肝移植供体可能有多种术后并发症,但所报道的并发症诊断标准不一致,
缺乏可比性。据估计,并发症发生率为15%~20%,其中大多数发生于术后早期。
全美肝移植中心的最新报道成人活体肝移植的供体并发症发生率为14.5%,最常见
的并发症是胆漏和胆管狭窄,其他严重并发症有异体输血反应(4.9%)、再手术
(4.5%)和术后严重感染(1.1%)。日本报道的并发症发生率为12.4%,其中肝
右叶切除的危险最大,左外叶最安全,胆漏发生率4.0%,再手术率1.2%。
  供体生活质量
  有关供体术后生活质量的研究资料很少,在对大多数的活体肝移植供体术后生
活质量的调查中,最常见的发现是供体都相信自己会受益于捐献行为并会再次捐献
。然而,很多报道认为,虽然供体术后疗和心理上的问题微不足道,但会持续多月
,在一个对24例供体术后4个月的随访中,只有75%供体能够完全康复。其他问题
包括交通、住宿费用,还有更重要的歇工期间的工资损失得不到保险公司的赔付等
。活体肝移植带来的诸多伦理问题也是我们必须面对的。捐肝供体是否受到压力就
是一个难以鉴别的问题。通常并不存在直接压力,但可能有来自周围环境的影响。
  受体结局
  从美国的活体肝移植受体结局资料表明,将活体肝移植受体和尸肝受体的预后
进行比较,活体供肝受体的MELD评分比尸肝受体低得多,而活体供肝受体及其移植
物的存活率则较尸肝受体略低。
  与全肝受体比较,活体供肝受体的术后并发症发生率较高,主是因为部分受体
移植物的管道很小,胆道重建过程更复杂,移植物的切取困难等使手术过程更加困
难,进而手术并发症发生率更高。多数的肝移植中心报道的受体胆漏发生率为15%
~20%,比尸肝全肝移植高得多。
  还有一些受体活体肝移植术后预后不良,比如进展期肝衰的危重病人、高MEL
D评分者,伴继发合并症者术后肝功能恢复很慢,并发症也较多。丙型肝炎的受体
术后预后也不佳,因为丙肝受体的术后肝生可能是丙肝病毒快速增殖的刺激因素。
  总之,活体肝移植是终末期肝病患者的重要救命抉择。为了明确手术对供体的
真正风险,优化手术技术和适应症,以便获得最佳疗效,对活体肝移植的资料进行
严格、经常的分析、评价就显得很重要。
            四川大学华西医院普外科肝移植中心博士潘光栋译
  
  新技术提升成功率

  核心看点:肝移植手术新却并不完善,经过几年的经验积累,研究者全面地改
进了原有的技术:缩短了重建的静脉,在保证血液回流的前提下简化了手术;更加
科学的动脉重建,大幅度减少了栓塞发生率;重建胆道时更加注重保证其血供的完
整。

  活体肝移植是器官移植领域的前沿技术,具有尸体供肝无法比拟的优点,如:
供肝来源广泛、供肝质量保证、手术时机从容、移植费用少、免疫排斥发生率低等
。国外权威学者因此预言,数年之内活体肝移植病例数将超过肝移植病例总数的5
0%。基于上述原因,我国越来越多的地区开展了活体肝移植。
  近日,记者前往江苏省人民医院肝脏移植中心进行了专访,这里是国内最早开
展活体肝移植手术的医院,手术例数36例,占中国大陆60%以上,存活率达93%,
相关研究曾获2004年中华医学科技二等。
  该中心主任、著名肝脏移植专家王学浩教授介绍了活体肝移植外科技术的改进
与创新。活体肝移植的手术是复杂和富于挑战性的,其最大难度在于供肝取自健康
活体,既要保证供体的安全,又要获取足够的供肝量并保留移植物成活必需的管道
。在10年的实践中,我们先后对活体肝移植手术作了以下改进。
  静脉吻合一短再短
  起初,移植物肝左静脉是和受体肝右静脉重建,但这种重建方式需要足够长的
门静脉和肝动脉,或者需行门静脉、肝动脉搭桥,有潜在的血栓形成可能。为了避
免血管搭桥,我们将移植物肝左静脉与肝中和肝左静脉吻合,吻合后供受体肝静脉
长度越短越好。这样可减少肝静脉扭曲、成角,避免引起流出道梗阻,同时也可使
供体门静脉和受体门静脉之间的距离最短,减少搭桥可能。
  将供体肝中静脉一并切除留给供肝可扩大流出道,不仅对供体无任何影响,而
且为重建一个较大的流出道提供了物质条件。实践表明,腔静脉成型技术中,保留
分支静脉,在简化了全肝切除和管道重建序的同时并不会影响手术效果,此法对再
次肝移植者意义更大。我们最常用的是扩大三角形吻合口,可保证回流,易于吻合
操作,缩短手术时间。
  我们认为,肝静脉吻合应尽可能的短,这样不仅供肝可稳定地固定在腔静脉上
,而且可获得一个足够大的流出道。解决了移植物血液回流困难、易形成血栓及术
后小移植物因淤血引起的营养障碍甚至移植物无功能等一系列问题,对移植物成活
和受体康复均有利。
  此外,右半肝或扩大的右半肝植入时,供体肝右静脉与受体肝右静脉吻合,吻
合后肝静脉要尽可能地短,使肝脏紧贴在下腔静脉上,也可将肝右静脉直接与下腔
脉行端侧吻合,对扩大的右半肝还需将肝中静脉与受体肝中静脉吻合,以提供最大
的流出道。
  动脉重建减少栓塞
  以往,在肝动脉重建中常用血管搭桥将肝动脉吻合到主动脉干或腹腔干,但术
后肝动脉栓塞发生率较高。我们综合显微外科、自体血管移植、血管搭桥及动脉成
形等相关技术行肝动脉重建,不仅显著提高肝动脉重建成功率,而且有利于对变异
肝动脉和较细小肝动脉的处理。
  选择肝动脉嫁接血管的原则是“越近越好”,但在特殊情况下,可选择距离较
远、解剖容易、供血量较大的动脉作为肝动脉血供来源。我们治疗的1例因肝动脉
栓塞接受再次减体积肝移植的患儿,肝动脉搭桥连接至髂右动脉,术后康复顺利,
至今已健康存活3年余。
  肝动脉重建的技术要点包括:建立一个良好的手术野;口径不匹配需做相应的
成形;直径<5mm的动脉采用间断缝合,直径>5mm的动脉采用连续缝合;肝动脉吻
合后应仔细检查,一是有无搏动,二是采用多普勒检查,如不满意,应立即重新吻
合;对发生肝动脉血栓的患者,处理较为困难,大多需再次肝移植。国外文献报告
,亲体肝移植肝动脉栓塞发生率约15%~20%,我们采用上述方法重建肝动脉,肝
动脉栓塞发生率仅为7.7%。
  注重细节重建胆道
  在胆管重建过程中,胆管完整单一的右肝管可直接与受体胆管吻合,置一内支
撑管即可。随着胆道重建技术的完善,并发症虽已减少但仍是移植失败的重要原因
之一。一般来说,如果吻合口无张力,且视野清晰,可采纳胆道端端吻合技术;对
于某些儿童终末期肝病(如先天性胆道闭锁),或者有变异的右后肝管,胆道重建
方式宜采用肝胆管空肠Roux-en-Y手术,有时需要二级肝管与空肠的吻合。如遇
胆道变异,有时需行两个以上吻合;或者也可将移植物胆管与受体胆总管直接吻合
,但前提是必须保证胆道血供的完整。
  胆道重建主要有Roux-en-Y胆总管空肠吻合和胆总管-胆总管端端吻合两种
方式。我们提倡后者。其优点是技术上简单易行;置“T”管引流可观察胆汁,了
解移植肝术后功能。亲体肝移植胆道重建的技术要点应包括:供肝段左(右)肝管
游离要少,尽量保留胆管血供;供肝修整时,原则上肝门部胆管不宜过多游离,防
止损伤供应胆道的血管;应认真选择合适的“T”管并放置在合理的位置,只有这
样才能减少机械性损伤和梗阻的发生。( 潘光栋 杨丽佳 姜跃进) 

       来源:健康报
文章录入:admin    责任编辑:佚名 
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