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河北中医肝病医院郭洪晨主任提醒您:正确客观解读检验报告单

www.gb120.com 作者:郭洪晨 2018年05月29日 中国肝病医疗网

临床检验结果受多种因素影响,如试剂、仪器、环境、操作人员素质等,所以任何一个检验项目、任何一个检验结果都不大可能与临床相符,正确客观解读检验报告单就显的尤为重要。具体而言,解读检验报告单时应注意一下几个问题:

一  检验项目的选择

目前标本送检目的针对临床而言有四个:明确诊断;辅助诊断;鉴别诊断;疾病筛选,疗效观察。

不同的送检目的对检验项目的临床价值要求也不尽相同,比如对于明确诊断的检验项目要求针对性强,特异性高,假阳性少;而用于筛选的项目则要求灵敏度高,假阴性少。

送检目的不清、项目选择不佳,往往会导致临床医生高的期望值与检验结果的现实性有一定的落差,从而引起不必要的麻烦和误会。如腹水常规的临床价值只能限于辅助诊断或鉴别诊断,如果仅仅根据腹水常规的检验结果判断是细菌感染还是病毒感染或其他,可能无法让医生满意,甚至有些结果与医生的期望是相反的。导致这种尴尬局面的原因往往不是检验结果准不准的问题,而是医生过分的夸大了腹水常规的临床价值。比如腹水中白细胞增多且分类以中性粒细胞为主提示可能是细菌性腹膜炎,但是上述情况也见于结核性浆膜炎的早期渗出液中。所以根据上述结果无法明确判断是何种感染,腹水常规只能是提供一个诊断方向,确诊必须结合其他项目如细菌培养。

二  检验结果的类型

检验结果尤其是定量检测结果一般向临床报告的数值有三种类型:直接检测值、间接检测值、计算导出值。

1直接检测值指通过各种检验方法直接检测标本中某物质的实际含量得到的数值,如总蛋白、白蛋白等。这类数值的报告单位往往采用数量单位,如g/L、mmol/L等。其结果的高低反映的是标本中某物质的含量多少。

2 间接检测值指目前由于标本中含量甚微或无法直接检测其含量,而是检测其生物学活性,并用所得到的数值间接表示某物质的含量。如ALT、DNA等。这类数值的报告单位采用生物学单位,如IU、COPY等。该类数值有时并不能真实反应标本中某物质的含量。以ALT较为明显,当患者服用对ALT活性有抑制作用的药物时,ALT由于活性被抑制或部分抑制,其检测结果明显偏低,但患者体内的ALT含量并没有减少,当停止服用该药物时,ALT活性恢复,检测结果从新反弹到初值,此时患者体内ALT的实际含量也可能并没有多大变化。

3 计算导出值指通过对上述两种类型的检验结果进行计算而得到的数值。如球蛋白、间接胆红素,AST\ALT等。该类数值采用和计算所用数值相同的单位或没有单位。对于该类数值升高或降低的临床意义的判断比较模糊,原则上一般认为只有其计算所用数值呈现有临床意义的变化时,该值升高或降低才有临床意义。如当总胆红素正常时(<20umol/L),直接胆红素或间接胆红素不管怎么变化,都无临床意义。

三  参考值和参考范围

一种检验项目如果没有判定受检标本检验结果是正常或异常的标准,不管该项目特异性有多高,灵敏度有多好,方法有多准确,对临床而言根本就没有任何意义。

理论上使用正常值或正常范围作为衡量检验结果正常或异常的标准再好不过,但“健康者或正常者”定义困难,目前尚无确切的概念;其次制定参考范围只是抽取一定数量的正常人群,而不是全部,抽样难免存在误差。所以正常参考范围也不一定是全部正常人群的测定值范围。故而正常值或正常参考范围已被参考值或参考范围所替代。

参考值为按一定条件选择的参考个体的测定值,用于确定参考范围的统计学分析;参考范围是参考值频数分布的统计学处理结果。一般取参考值95%分布区间作为参考范围,正常人群有5%概率分布在参考范围之外。

用参考范围取代正常范围目的在于用词准确和避免误解。但二者都是相对概念,不能机械地用作划分正常或异常的界限。

说到参考范围,另外还有两个概念不得不提:医学决定水平和临界值。

医学决定水平是指不同于参考值的另一些限值,通过观察测定值是否高于或低于这些限值,可在疾病诊断中起排除或确认的作用,或对某些疾病进行分级或分类,或对预后作出估计,以提示医师在临床上应采取何种处理方式。例如ALT的参考范围为5~40IU/L,它们含意仅指有95.5%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内,但其医学决定水平则有三个,第一个决定水平是300IU/L,300IU/L以上的表示极度的肝细胞损伤。第二个决定水平是60IU/L,此值比参考值上限高50%左右,因为一般当ALT测定值在40~60IU/L之间时,并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变,  只有当ALT值大于60IU/L时,才可明确诊断为肝细胞损伤,所以它是一个确认值。ALT的第三个医学决定水平是20或25IU/L,比参考值上限还低,这是一个排除值,低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。
医学决定水平与参考值的根本区别在于:它不仅对健康人的数值进行研究,以决定健康人的数值区间,同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究,以定出不同的决定性限值。可提示及引导医师采取不同的临床措施。所以医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。

临床上还会遇到检验结果比参考值略高或略低称为临界值,对其临床意义的判断尤为困难。既可能是技术和人为误差,又可能是疾病早期或轻型的异常者。必须结合其他临床资料全面考虑,甚至还要进行动态观察才能得出正确的判断。

四  检验结果的常见影响因素

1.患者状态影响

患者的状态是影响检验结果的内在生物因素,主要包括固定和可变的两个方面;

1.1 固定因素 如年龄、性别,地区等。其中影响颇为明显的主要有ALP受年龄影响十分明显,儿童比成年人高2-3倍,甚至在快速成长期可高达1000IU/L;肌酐、尿酸、GGT受性别的影响较为明显,三者男性高于女性;尿酸受地域影响明显,不同地区经济发展水平不同、食物结构不同,尿酸的检测值也不同,一般沿海地区高于内陆地区,经济发达地区高于欠发达地区。

1.2 可变因素 如情绪、运动、饮食、生理节律的变化。情绪紧张可使血红蛋白、白细胞计数、中性粒细胞升高;运动出汗过多血液浓缩,使血浆大分子物质如TP相对增高;运动代谢加速可使肌酐、尿酸增多等;一顿标准餐后,可使血中TG 增高50% 、葡萄糖增高15%  ;酒可使血糖降低,使TG 、GGT  、高密度脂蛋白胆固醇升高,餐后采集的血液标本,其血清常出现乳糜状,可影响到许多检验测定的正确性。

2.1 采血时间 血液标本原则上晨起空腹时采集,理由有四:

2.1.1 可以减少患者昼夜节律带来的影响。

2.1.2患者一般处于平静、休息状态减少由于运动带来的影响。

3.1.3 减少饮食的影响。

2.1.4 参考区间是根据健康人空腹血标本测定值制定的,因此易于与参考区间比较。

需要引起注意的是空腹是指进食后12个小时左右,空腹时间过长,患者处于饥饿时间

过久,可使血糖、蛋白质降低,胆红素升高,所以空腹时间不是越长越好;另外空腹不等于绝食,空腹只限制进食,不绝对禁止饮水,可以少量饮水(以不渴为宜、饮料禁止),否则长时间禁水会导致血液浓缩,致使一部分检验项目结果偏高。

2.2 采血体位

从卧位变为坐立位时  由于重力作用,血液向肢体下部集中,导致低部位静脉压升高,毛细血管压升高,部分血浆超滤到组织间质中,而血细胞,TP、ALB等大分子物质不易透过毛细血管内皮细胞,因浓缩而增加。相反由卧位转为坐立位,因稀释而降低。坐立位比卧位偏高超过5%的有:HCT、ALT、AST、ALP、TG等,蛋白类约偏高7-9%左右。

3.标本状态的影响

3.1高胆红素

胆红素的干扰机制有三:

3.1.1本底干扰 胆红素及烯醇化的胆红素、胆绿素三者的光吸收几乎涵盖了300-900nm之间的波长范围,在上述波长内胆红素的存在会引起本底吸光度的升高,造成本底干扰,如TP在高胆红素存在时会偏高。

3.1.2光谱干扰 胆红素在水溶液中极不稳定,容易异构化或烯醇化或自行氧化,生成在胆红素优势吸收波长范围内具有较弱光吸收的烯醇化胆红素和/或胆绿素。从而造成在该波长范围内,吸光度不断下降,对主波长在该范围内的检测项目造成干扰,称为光谱干扰,如苦味酸法测定肌酐当胆红素>500 umol/L,检测结果明显偏低,甚至为零或负数。

3.1.3 程序干扰 胆红素具有还原性,可中和试剂中具有氧化性的成分或中间反应产物,导致试剂不足或中间产物的消耗,从而对检验结果造成干扰,称为程序干扰,如尿酸。

3.2溶血

标本溶血影响检验结果的原因有三:

3.2.1 稀释作用 红细胞破裂后,内容物释放到血浆中,对红细胞内含量小于血浆的物质起到稀释作用,从而导致结果偏低,如尿酸、钠离子等。

3.2.2 释放影响  红细胞内含量明显大于血浆的物质,红细胞破裂后,释放到血浆中引起结果偏高,如AST、钾离子、乳酸脱氢酶等。

3.2.3 血红蛋白的干扰 血红蛋白的存在会引起吸光度本底升高造成本底干扰或与干扰试剂反应。

3.3脂血

脂血产生的影响如下:

3.3.1 被分析物分布非均一性。

3.3.2 血标本中的水分被取代。

3.3.3 干扰吸光度。

3.3.4 理化干扰,如脂蛋白可整合亲脂成分,降低抗原与抗体的结合。

4.药物的影响

药物影响检验结果的机理有二:

4.1 影响机体代谢,影响比较明显的如利尿剂可导致水电解质紊乱;抗癫痫药物、解热镇痛药可诱导肝微粒酶活性,使肝源性ALP、GGT升高;输注高糖除了导致血糖升高以外,还可引起血钾偏低等。

4.2 干扰化学反应,如大剂量输入维生素C可使肌酐、胆红素、AST、ALT增高;可使以TRINDER反应为原理的检验项目结果偏低如血糖、胆固醇、尿酸等,隐血假阴性等。

五  正确客观解读检验报告单

所有的检验结果仅是静态的反应机体瞬间某一点的生理或病理状态,用其判断复杂动态的机体有一定的局限性,所以正确客观的解读检验报告单就显的尤为重要。

评价检验结果的临床意义时首先选择合适的判断标准并熟知患者的用药情况。其次还应该了解标本的状态,密切结合其他临床资料进行动态观察和分析,才能恰当的做出合理的结论。

文章录入:    责任编辑:郭洪晨 
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