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全科医师如何提高对乙肝患者的接诊技能

www.gb120.com 作者:佚名 2018年12月27日 中国肝病医疗网

目前乙肝(包括乙肝病毒携带者和慢性乙型肝炎)的诊断与治疗日趋规范,但全科医师与肝病专科医师存在一定差距,常出现不同解释,有时使患者产生困惑,现就乙肝病毒(HBV)携带者与慢性乙型肝炎(CHB)的诊断治疗及研究进展介绍如下,供对乙肝患者接诊时参考。

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一、正确面对乙肝患者的传播问题:以下途径一般不传播HBV。

1、唾液:唾液含有病毒,含量与血液HBV水平有密切相关性。唾液由鼻腔或口周接种不能使猩猩感染,但皮下接种能使动物感染,故接吻一般不会发生HBV传播,而破损的皮肤或粘膜暴露于传染性唾液则可能传播。

2、尿、泪、乳汁、精液、胆汁、胰液、脑脊液、胸水:这些液体中可能检出乙肝病毒表面抗原(HBsAg)或HBV-DNA,但并沒有证实与这些体液接触而传播HBV。

3、粪便:粪便中不能检测到HBV或HBsAg,可能病毒粒脂质外膜经胆道分泌时被胆汁破坏,或肠道内有某种破坏HBV的物质存在,故不可能径粪-口传播。

4、关于吸血昆虫传播:有些学者怀疑HBV可经蚊子或臭虫等吸血昆虫传播,但无确实的流行病学证据。传染性血液实验喂养的蚊体中48小时内HBV被消化,短于其吸血间隔期,似非传播媒体。臭虫一次吸血后HBV可保留30日,且其粪便含病毒。在非州的调查,认为小儿可经臭虫吸血或虫粪污染抓痕而传播〔1〕。

   HBV携带者几乎所有体液和分泌物中都曾经分离出HBV,但并不能据此断定实施传播,易感者口腔接触HBsAg阳性唾液、HBsAg阳性母亲哺乳沒有证实发生过传播。

   HBV非传播途径或媒体:共餐、共用食具、唾液、泪、汗、尿、粪 、咳嗽 、 喷嚏、接吻、哺乳、接触握手、拥抱。

二、HBV标志物检测意义

现已将与HBV标志物有关的诊断修仃为HBeAg阳性CHB与HBeAg阴性CHB;HBeAg阳性CHB患者HBV复制活跃,HBeAg阴性CHB患者HBV多为低水平复制,但HBeAg阴性CHB患者的肝脏慢性损害程度不一定比HBeAg阳性CHB患者轻,或更易形成肝硬化与肝癌(HCC)。

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HBV携带者是指ALT≤ULN(≤正常检测值),分为HBeAg阳性(俗称“大三阳” )与HBeAg阴性非活动性HBsAg(俗称“小三阳” )携带者。CHB与HBV携带者HBeAg阳性均说明HBV复制活跃,是肝脏损害及形成肝硬化、HCC主要原因,通过检测血清HBV-DNA判断传染性大小,CHB患者不论HBV-DNA高低,抗病毒治疗效果如何,均可很大程度地防止肝硬化与HCC发生。另外,HBeAg阳性患者的新生儿接种乙肝疫苗有失败可能,为提高阻断母婴垂直传播成功率,妊娠末期(8个月)可口服抗病毒药物,降低血清HBV-DNA浓度,可提高接种乙肝疫苗的成功率,控制母婴垂直传播,对胎儿并不构成影响。

HBeAg阴性多与下列因素有关:


1、携带病毒10~15年以上,即使没有经过任何治疗HBeAg可自行发生血清学转换,但并非说明预后良好,肝硬化、HCC患者多发生于HBeAg血清学转换后,部分患者在漫长的HBeAg转换过程中,对肝脏构成损害,多属于非溶细胞性免疫损伤,ALT可正常。

2、HBeAg阳性HBV携带者由免疫耐受期进入免疫清除期可促使HBeAg发生血清学转换,此时因免疫损伤可使ALT升高,肝组织发生急性炎症改变或大量肝细胞坏死。

3、HBV变异可使HBeAg不能表达,出现HBeAg阴性。HBV变异多发生于抗病毒治疗过程,说明产生耐药,需调整抗病毒药物。HBV变异也可发生于没有抗病毒治疗的患者,此时血清HBV-DNA载量较没有变异者明显升高,提示HBV复制活跃。

HBsAg检测的意义有很多研究进展,发现血清HBsAg阳性与肝内HBV存在或复制活跃,HBsAg阳性与肝组织内cccDNA(共价闭合环状DNA)相关,并观察到HBsAg量的下降与cccDNA下降成正比〔2〕,HBsAg定量结果是目前做为抗病毒治疗依据的重要指标。欧洲肝病研究学会和中国慢性乙肝防治指南将慢性乙肝的治疗分三个治疗终点:其中理想治疗终点是指HBsAg转阴伴或不伴血清学转换,这意味着HBsAg对指导抗病毒治疗有一定意义,其它两个治疗终点一个是满意治疗终点(HBeAg持续血清学转换)与现实治疗终点(血清HBV-DNA〈10~15IU∕ml),目前的状况是:现实目标不满意,满意目标不理想,理想目标难以实现,乙肝有易慢性、复杂性、反复性、免疫参与性、难治性的特点,比起丙肝的治疗困难更多,但是临床中也确确实实有一部分乙肝病人得到了比较彻底的根治。该指南得到了世界各国的认可,具有一定权威性。肝功能正常HBV与非活动性HBsAg携带者肝组织损害并没有停止;对146例肝功能正常,超声影像等检查无异常的HBV与非活动性HBsAg携带者行肝穿刺活组织检查,证实各年龄组均有不同程度损害,并随年龄增长逐渐加重〔3〕。

     根据上述研究结果即使HBeAg发生血清学转换后仍有部分患者发生肝硬化或HCC,因此有人提出抗病毒治疗依据是HBV-DNA而不是ALT。

三、HBV-DNA检测意义

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HBV-DNA定量检测是判断HBV复制是否活跃的指标,但高水平HBV不代表当时肝脏损害严重程度,很多研究结果显示血清HBV-DNA载量高低与肝脏损害并非呈正比,其慢性损害程度可能出现反比。CHB患者及HBV携带者不论HBV水平高低均是肝硬化与HCC的危险因素,如血清HBV-DNA由低水平复制到高水平复制多预测近期出现急性免疫损伤或发生重症型肝炎可能,应进行密切观察或采取相应措施,包括抗病毒治疗或调整用药。目前中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制定的CHB防治指南明确了抗病毒治疗适应症;HBeAg阳性CHB患者HBV-DNA 〉105copies∕ml,HBeAg阴性CHB患者HBV-DNA 〉104 copies∕ml时抗病毒治疗。但临床发现CHB患者不论HBV-DNA浓度高低,均需给予抗病毒治疗,否则对肝组损害的修复带来难度或不好估计的后果。

四、肝功能检测

ALT升高代表肝细胞出现急性炎症损害,是炎症活动的主要指标,但急性重症肝炎患者出酶∕胆分离时ALT下降或降至正常检测值以下,此时说明肝功能衰竭,肝细胞ALT耗尽,预后差,病死亡率高。目前对ALT正常的CHB研究较多,全国有十余家医疗机构对1000余例HBV携带者进行了肝组织学检查,发现80%以上HBV携带者肝组织有不同程度损害,甚至已肝硬化。有人通过对146例慢性HBV与非活动性HBsAg携带者肝组织病理学检查,发现均有不同程度肝组织结构损害,两组病人肝组织结构损害无统计学差异,而随年龄增长肝脏损害逐渐加重,≤30岁时肝脏病理(G代表炎症,S代表纤维化)G2 30.8%,>40岁时G2 65.2%,说明ALT〈 检测值的非溶细胞性免疫损害应引起重视〔4〕。乙肝病毒血清标志物的转换虽说是主要依据,但何时停药才能防止病毒与肝功能反弹及肝衰竭、肝硬化或HCC发生,应结合临床指标才能使更多患者实现上述目标。因此有人建议:CHB患者达停药标准后,具备以下床临指标之一者应继续抗病毒治疗:1、达停药标准或EASL指南有限疗程治疗终点后,无其他原因解释的血清肝酶(ALT、AST、GGT)低水平(〉1×ULN)波动;2、无其他原因解释的血清胆红素升高(直接与间接胆红素均〉检测值);3、肝脏超声波检查弥漫性异常回声;4、肝组织学检查炎症活动≥G2或cccDNA大于检测限或HBcAg阳性〔5〕。(ULN:upper limit of normal value的缩写,意思是参考值上限)

五、 CHB患者诊断与治疗过程中的危险因素

 1、ALT正常不需治疗或能否诊断为CHB,对这个问题不能轻易下结论,有的CHB、肝硬化或HCC患者ALT完全可以正常,因此不能轻易判断为肝功能正常不治疗的结论。临床医师要根据有无肝硬化与HCC家族史、年龄、GGT、AST及胆红素是否〉检测值、超声波检查等做出相应判断,必要时肝穿刺活组织检查,然后做出诊断。现有临床研究发现,GGT、AST对诊断CHB更具有临床意义。现国外有临床观察,ALT正常值男性为30u∕L,女性为19u∕L,这一检测标准是否适合中国国情需有待论证。但有研究发现ALT〈 0.5ULN与0.5~1ULN的患者相比,发生肝脏并发症的危险性明显增加,部分患者肝组织学有中度炎症、肝纤维化与肝硬化。

 2、抗病毒(拉米夫定、替比夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等)治疗过程中,嘱患者切禁自行停药。根据CHB防治指南要求,HBeAg阳性CHB患者HBeAg血清学转换后6~12个月;HBeAg阴性CHB患者HBV-DNA〈 检测值后至少治疗1年以上可停药观察。否则停药后病毒多在3个月内反弹,6个月内肝脏生化指标反弹或引发肝功能衰竭。

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 3、CHB患者切禁单纯使用保肝、降酶药物,因为保肝、降酶治疗只是抑制了ALT活性,使ALT不能检测出,此时ALT正常不能说明肝细胞损害停止,不能判断为病情好转而忽视抗病毒治疗,此时停药ALT即刻反弹。为客观判断病情,CHB患者最好不用或不能单独使用降酶药物。

4、正确理解CHB患者治疗目的,在临床工作中有患者问CHB是否能治愈问题。CHB患者还没有治愈标准,但不能因不能治愈而放弃治疗,应向患者解释清楚,治疗目的是逆转肝脏损害,防止肝硬化与HCC发生。

5、甲胎蛋白(AFP)定量检测在乙肝病毒携带者与CHB患者中均有重要意义,CHB及乙肝病毒携带者除定期复查乙肝病毒标志物、HBV-DNA定量、肝功能及超声检查外,还应同时检测AFP。 因HCC发病年龄有年轻化趋势,而AFP仍是原发性HCC敏感指标之一,HCC的早期诊断阳性率较超声等影像高,因此要向乙肝患者解释清楚检测AFP的意义与必要性。除此以外AFP检测还可判断HCC患者介入、手术治疗效果,术后是否复发或肝内转移,均可根据AFP高低做出判断。AFP升高的CHB或乙肝肝硬化患者,超声等影像学检查未发现肝内占位病变时,如没有发生癌变经抗病毒或调整抗病毒治疗后AFP可逐渐下降,如仍上升,即使超声等影响学检查未发现占位改变仍高度怀疑HCC可能,在临床工作中切忌盲目判断为假阳性。

六、CHB患者治疗问题

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核苷(酸)类似物和干扰素用于抗病毒,但应根据HBV标志物、HBV-DNA及肝功能检测结果或病情轻重合理使用,如HBeAg阳性,HBV-DNA高水平复制,肝功能明显异常,可选用抗病毒作用快的替诺福韦、恩替卡韦,HBeAg阴性或阳性、HBV-DNA〈 105 copies∕ml,肝功能轻度异常,还可采用干扰素治疗的问题和适应症等。中药抗肝纤维化具有独特优势,可以辨证论治应用,配合抗病毒,形成“双抗”,达到更好的疗效。目前CHB患者能达到保护肝脏,防止肝硬化与HCC发生的治疗方法主要是抗病毒、抗肝纤维化,并降酶、退黄治疗,在临床工作中可选择应用。

(供稿人河北省中医肝病治疗中心副主任:李学)

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